指定事業所申請書類(地域密着型)
地域密着型サービスの指定（新規・更新）の申請及び廃止・休止・再開の届出についてはこちらのページの様式を使用してください。
提出書類一覧
下記の「提出書類一覧表」の該当するサービス種別のシートを確認し、指定申請時に提出してください。提出の際は、「提出書類一覧表」に記載されている順に並べて提出してください。
地域密着型 提出書類一覧表 (Excelファイル: 284.3KB)
(注意)指定後、提出書類の内容に変更が生じた場合は、変更届出書及び付表と提出書類一覧表に該当する書類を提出してください。
様式一覧
指定を受けるサービス毎に様式が異なるものがありますので、上記の「提出書類一覧表」をご確認の上、作成してください。
申請書・付表
参考様式
老人福祉法による届出
埼玉県からの権限移譲を受け、老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業及び老人デイサービスセンター等に関する届出に係る事務については、令和2年4月1日から行田市が所管することになりました。
そのため、次の介護保険サービスの提供を開始するには、老人福祉法に基づき、「老人居宅生活支援事業開始届」もしくは「老人デイサービスセンター等設置届」の提出が必要となります。
老人居宅生活支援事業
下記に該当するサービスを行う場合は、老人福祉法上、「老人居宅介護支援事業」の届出が必要です（14条）。
| 老人福祉法 サービス名 |
介護保険法上のサービス名 |
|---|---|
| 老人居宅介護等事業 |
|
| 老人デイサービス事業 （他の施設と共有している場合） |
|
| 小規模多機能型居宅介護事業 | （介護予防）小規模多機能型居宅介護（地域密着型） |
| 認知症対応型老人共同生活援助事業 | （介護予防）認知症対応型共同生活介護（地域密着型） |
| 複合型サービス福祉事業 | 指定地域密着型サービスに該当する複合型サービスのうち看護小規模多機能型居宅介護サービスの小規模多機能型居宅介護事業に係るもの（指定複合型サービス）（地域密着型） |
届出書様式
| 届出理由 | 様式 |
|---|---|
| 事業開始の届出 | 老人居宅生活支援事業開始届（様式第1号）(Wordファイル:25KB) |
| 届出内容の変更 | 老人居宅生活支援事業変更届（様式第2号）(Wordファイル:24KB) |
| 事業の休・廃止 | 老人居宅生活支援事業廃止（休止）届（様式第3号）(Wordファイル:23.5KB) |
老人福祉施設（老人デイサービスセンター等）
下記に該当するサービスを行う場合は、老人福祉法上、老人デイサービスセンター等の届出が必要です（15条第2項）。
| 老人福祉法上のサービス名 | 介護保険法上のサービス名 |
|---|---|
|
老人デイサービスセンター （単独で設置） |
|
届出書様式
| 届出理由 | 様式 |
|---|---|
| 施設設置の届出 | 老人デイサービスセンター等設置届（様式第4号）(Wordファイル:26KB) |
| 届出内容の変更 | 老人デイサービスセンター等変更届（様式第5号）(Wordファイル:24.5KB) |
| 設置した施設の休・廃止 | 老人デイサービスセンター等廃止（休止）届（様式第6号）(Wordファイル:24KB) |
関連リンク
この記事に関するお問い合わせ先
高齢者福祉課
〒361-8601 埼玉県行田市本丸2番5号
電話番号：048-556-1111
ファクス：048-564-1315
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更新日：2024年04月25日