介護保険関連書類等送付先変更届出書

介護保険に関連する書類等について、被保険者住所以外への送付を希望される場合、介護保険関連書類等送付先変更届出書の提出が必要となります。

届出書に必要事項を記入し、高齢者福祉課 介護保険9番窓口へ提出、郵送の場合は高齢者福祉課 介護保険担当へ送付してください。

1介護保険関連書類等送付先変更届出書

2受給者（被保険者）の本人確認書類

3 申出者の確認書類

（1）ご親族様の場合

ご親族様の本人確認書類原本又は写し

（2）成年後見人の場合

登記事項証明書の写し等、受給者と関係があることを証明できるもの

（3）その他（施設職員等）の場合

入居契約書の写し等、受給者と関係があることを証明できるもの

申請場所

行田市役所 本庁舎1階 9番窓口 介護保険（高齢者福祉課）

郵送先

〒361-8601

埼玉県行田市本丸2番5号

行田市役所 高齢者福祉課 介護保険担当

・届出書について、受給者の被保険者番号（介護保険被保険者証に記載の番号）が不明の場合は、未記載で結構です。

・送付先住所は変更せず宛名のみ変更する場合や、送付先変更を停止する場合もこちらの届出書に記載し、届出書の備考欄の該当する箇所に〇をつけてください。