行田市帯状疱疹予防接種費用助成事業

帯状疱疹の重症化を予防するため、任意接種である帯状疱疹ワクチン接種について費用の一部を助成します。

※任意接種は、ご自身の判断で接種を希望される方と接種医との相談により行われるものです。予防接種による効果や副反応等について、十分理解した上で接種の判断をしてください。

対象者

接種日時点において行田市に住民登録がある50歳以上の方で、令和5年10月1日以降に帯状疱疹予防接種を受けた方

ワクチンの種類と助成金額

ワクチンの種類と助成額
ワクチンの種類	生ワクチン（ビケン）乾燥弱毒生水痘ワクチン	不活化ワクチン（シングリックス）乾燥組換え帯状疱疹ワクチン
接種方法	皮下注射	筋肉内注射
接種回数	1回	2回
助成金額（上限額）	5,000円	1回につき5,000円

※助成は、どちらかのワクチンで生涯1度限りとなります。

※助成対象費用は、接種費用の自己負担額（勤務先等から同種の助成等を受ける場合にあっては、当該助成等の額を控除した額)となります。

※令和5年9月30日以前の接種は対象となりません。

助成の方法

償還払い

接種後、医療機関で接種費用を全額を支払った後に健康課窓口又は郵送で申請してください。

申請期限

生ワクチンは接種日から、不活化ワクチンは原則2回目接種日から、起算して6か月を経過する日まで

※不活化ワクチン1回接種のみで申請する場合は、接種日から起算して6か月を経過する日まで

申請に必要な書類

1. 行田市帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書兼請求書（様式第1号）(PDFファイル:126.7KB)

※行田市帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書兼請求書(記入見本)(PDFファイル:172.1KB)

※※行田市帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書兼請求書(記入見本：委任あり)(PDFファイル:172.6KB)

訂正が必要な場合は、訂正カ所に二重線を引いて訂正後、訂正印を押してください。（修正テープは不可）

2.予防接種に係る領収書等費用が記載されている書類の写し（領収書、診療明細書等）接種者氏名、接種日、予防接種の種類が明記されているもの（明記なしの場合は2.-2を別途添付してください）

2.-2接種者氏名、接種日、予防接種の書類が記載されている書類の写し（予防接種済証）

3.助成金の振込を希望する金融機関の口座名義及び口座番号がわかるものの写し（通帳またはキャッシュカードの写し）(注意)口座名義人は、接種された方になります：接種された方と口座名義人が異なる場合には、委任が必要です。委任する場合には接種された方の押印が必要です。（※※記入見本：委任ありをご参照ください）

4.本人（接種者）確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証など）接種者氏名、住所、生年月日が確認できるもの

行田市帯状疱疹ワクチン予防接種費用交付申請書兼請求書（様式第1号）については、上記からダウンロードしてご使用ください。

提出された書類は返却できません。

予防接種の医療機関

予防接種を受ける医療機関の指定はありません。接種の日程・費用などは、接種を希望する医療機関にお問い合わせください。

【参考】帯状疱疹予防接種市内実施医療機関一覧（R6.1.17更新）(PDFファイル:90.2KB)

この記事に関するお問い合わせ先

健康課
〒361-8601 埼玉県行田市本丸2番5号
電話番号：048-556-1111
ファクス：048-554-0199
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