居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
要介護認定を受けた方が在宅サービスを利用するときに必要となる「居宅介護サービス計画（ケアプラン）」を作成する居宅介護支援事業所を届け出る書類です。
届出書
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 139.6KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 33.5KB)
届け出の時期
- 居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まったとき
- 居宅サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するとき
- 居宅サービス計画の作成を依頼している事業所の「介護保険事業者番号」に変更があったとき
届け出の方法
介護保険被保険者証を添付の上、窓口持参または郵送
(注意)郵送の場合は返信用の封筒（切手添付）も必ず同封してください
この記事に関するお問い合わせ先
高齢者福祉課
〒361-8601 埼玉県行田市本丸2番5号
電話番号：048-556-1111
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更新日：2026年03月19日