介護保険認定関係情報開示請求について

更新日：2022年02月02日

情報開示の請求を希望される方は、以下を必ずご確認ください。

開示請求の対象となるもの

  • 認定調査票
  • 主治医意見書 ← 下記注意事項参照

開示請求できる方

  1. 被保険者
  2. 被保険者の親族
  3. 被保険者の法定代理人
  4. 被保険者と介護サービスの提供に係る契約を締結している事業者
  5. 被保険者の委任を受けた者

添付書類

上記請求者によって添付書類が異なります。

  1. 請求者本人を確認できるもの
    本人及び親族が請求する場合は、マイナンバーカードまたは運転免許証など請求者本人である確認ができるものが必要です。あわせて、同居親族・認定調査に立ち会った親族以外が請求する場合は、委任状も必要です。
    なお、本人が高齢で書字が不可能な場合は、委任状の代わりに現在有効の介護保険被保険者証を提示してください。
  2. 成年後見人登記事項証明書
    成年後見人等に係る登記事項証明書等により法定代理人が請求する場合は、成年後見人登記事項証明書が必要です。
  3. 同意書
    被保険者と介護サービスの提供に係る契約を締結している事業者が請求する場合は、介護保険の新規、更新及び区分変更の申請書に被保険者から同意を得ていなければ開示できません。被保険者の同意ない場合は、同意書が必要です。
    （下記PDFファイルをダウンロードし、ご利用ください。）
  4. 契約書の写し
    被保険者と介護サービスの提供に係る契約を締結している事業者が請求する場合で、「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書」をまだ提出されておらず、介護サービス提供に係る契約（ケアプラン作成支援契約等）を締結している場合は、契約書の写しが必要です。（契約内容（計画作成）と、被保険者と契約事業所との契約締結の記載を確認しますので、その部分をコピーしたものを添付してください。）
  5. 委任状
    委任を受けた者が請求する場合は、委任状及びマイナンバーカードまたは運転免許証など請求者本人である確認ができるものが必要です。
    （下記PDFファイルをダウンロードし、ご利用ください。）

請求方法

「介護保険認定関係情報開示請求書」に必要事項を記入し、高齢者福祉課介護認定担当まで提出してください。

（下記PDFファイルをダウンロードし、ご利用ください。）

(注意)郵送で請求される場合は、以下の手順で開示を行いますので、必要書類を高齢者福祉課介護認定担当まで送付してください。

  1. 請求書と請求者本人を確認できるもののコピー及び納入通知書返信用封筒（切手貼付）を市に送付する。
  2. 請求者は、市から送付された（資料コピー代金）納入通知書により金融機関で納付し、その領収書の写し及び資料返送用封筒（切手貼付：下記注意事項参照）を市に送付する。
  3. 市から、請求のあった書類を送付する。

負担費用

資料コピー代：1枚につき10円

取扱時間帯

月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時15分まで

（日曜開庁では取り扱っておりません。）

注意事項

  • 被保険者と介護サービスの提供に係る契約を締結している事業者以外の方が主治医意見書の写しを請求する場合、主治医に意見書開示の可否を確認する必要があるため、意見書開示の可否確認に日数がかかることをご了承ください。
  • 納入通知書返信用封筒にはあらかじめ84円切手を貼り付けてください。
  • 資料返送用封筒に貼り付ける切手ですが、枚数によって切手料金が変わります。事前に介護認定担当にご確認ください。

（参考切手料金）定型50グラム以内：94円 定形外100グラム以内：140円

PDFファイル

下記をダウンロードして、ご利用ください。

介護保険認定関係情報開示請求書 (PDFファイル: 67.5KB)

同意書 (PDFファイル: 285.9KB)

委任状 (PDFファイル: 249.4KB)

その他ご不明な点については、高齢者福祉課介護認定担当までお問い合わせください。

この記事に関するお問い合わせ先

高齢者福祉課
〒361-8601 埼玉県行田市本丸2番5号
電話番号：048-556-1111
ファクス：048-564-1315
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