指定事業所申請書類(居宅介護支援)
居宅介護支援事業所の指定（新規・更新）の申請及び廃止・休止・再開の届出についてはこちらのページの様式を使用してください。
提出書類一覧
下記の「提出書類一覧表」の該当するサービス種別のシートを確認し、指定申請時に提出してください。提出の際は、「提出書類一覧表」に記載されている順に並べて提出してください。
居宅介護支援事業所 提出書類一覧表 (Excelファイル: 65.5KB)
(注意)指定後、提出書類の内容に変更が生じた場合は、変更届出書及び付表と提出書類一覧表に該当する書類を提出してください。
様式一覧
指定を受けるサービス毎に様式が異なるものがありますので、上記の「提出書類一覧表」をご確認の上、作成してください。
指定申請書関係
様式第1号＿指定申請書 (Excelファイル: 28.3KB)
様式第7号＿指定更新申請書 (Excelファイル: 25.9KB)
様式第6号＿指定辞退届出書 (Excelファイル: 22.6KB)
廃止・休止・再開
様式第4号＿廃止・休止届出書 (Excelファイル: 24.1KB)
様式第5号＿再開届出書 (Excelファイル: 21.3KB)
別添様式＿利用者名簿 (Wordファイル: 169.9KB)
付表
付表10 居宅介護支援事業所 (Excelファイル: 20.8KB)
参考様式
参考様式1：従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 16.3KB)
参考様式5：利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.7KB)
参考様式6：誓約書 (Excelファイル: 598.5KB)
参考様式7：介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.7KB)
参考様式30：関係法令を遵守する旨の誓約書 (Wordファイル: 30.0KB)
参考例 関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 (Wordファイル: 34.0KB)
関連リンク
この記事に関するお問い合わせ先
高齢者福祉課
〒361-8601 埼玉県行田市本丸2番5号
電話番号：048-556-1111
ファクス：048-564-1315
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更新日：2023年09月06日