要配慮者等に係る資格確認書の交付申請について（行田市国民健康保険・後期高齢者医療制度）

介助者などの第三者が被保険者本人に同行し、本人の資格確認を補助する必要があるなど、マイナ保険証での受診が困難な場合は、申請により資格確認書の交付を受けることができます。一度申請することで、次回更新時以降、資格確認書を継続して交付します。

• 年度更新は、毎年8月1日となります。一度申請していただいた方には、7月中に資格確認書を世帯主宛に発送いたします。

• 社会福祉施設に入所している者
• 要介護要支援認定を受けている者
• 障がい者手帳の交付を受けている者
• 成年後見人が選任されている者
• その他個別事情がある者

なお、「マイナ保険証を持っているが、念のため資格確認書を持ちたい」という理由は申請の基準に該当しませんので、ご留意ください。

本人確認書類（公的機関が発行した顔写真付きのもの）

例：マイナンバーカード、運転免許証、障がい者手帳など

本人や同一世帯の親族以外が代理人で申請する場合、原則委任状が必要です。

• 行田市国民健康保険：行田市国民健康保険委任状（様式、記入例）(PDFファイル:112.5KB)
• 後期高齢者医療制度：後期高齢者医療制度委任状（様式、記入例）(PDFファイル:81.9KB)

郵送で申請する場合は、以下の申請書に必要事項を記入し、本人確認書類（運転免許証やマイナンバーカードなど）の写し、委任状（代理人申請の場合）を添付して送付してください。

• 行田市国民健康保険：行田市国民健康保険資格確認書交付申請書（様式、記入例）(PDFファイル:348.9KB)
• 後期高齢者医療制度：後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（様式、記入例）(PDFファイル:132.2KB)