「請求書の様式及び記載例」
請求書の様式及び記載例は、次のとおりです。たて書きでも結構です。
（地方自治法施行令第172条、同施行規則第13条）
氏名は自署（視覚障がいの方が公職選挙法施行令別表第一に定める点字で自己の氏名を記載することを含む）してください。
記載例
記載されている内容
行田市職員措置請求書
行田市長（又は委員会名、委員名、職員名）に関する措置請求の要旨
1 請求の要旨
次の事項について、具体的に記載してください。
- 誰が、いつ、どのような財務会計上の行為又は怠る事実を行っているのか、又は行うことが予測されるのか
- その財務会計上の行為又は怠る事実は、どのような理由で違法又は不当であるなのか
- それにより、行田市にどのような損害が生じているのか、又は生じることが予測されるのか
- 上記1.2.で特定した違法又は不当な財務会計上の行為又は怠る事実について、どのような措置を求めるのか
- 財務会計上の行為から1年経過後に請求する場合は、その正当な理由
2 請求者
住所
氏名（自署）
地方自治法第242条第1項の規定により、別紙事実証明書を添え、必要な措置を請求します。
年 月 日
行田市監査委員あて
更新日：2022年02月15日