子宮頸がん予防(HPV)ワクチンを自費で接種した方の費用助成(償還払い)について

更新日:2022年07月27日

積極的な接種の勧奨を差し控えている間に接種の機会を逃した方で、定期接種の対象年齢を過ぎて、令和4年3月31日までにHPVワクチンの任意接種を自費で受けた方に接種費用等の助成(償還払い)を実施します。

※費用助成になるHPVワクチン接種は、2価ワクチン(サーバリックス)もしくは4価ワクチン(ガーダシル)となります。9価ワクチン(シルガード)で接種された方は、対象外です。

対象者

以下の条件をすべて満たす方

1.令和4年4月1日時点で行田市に住民登録があること(その後行田市を転出していても対象です。)

2.平成9年4月2日~平成17年4月1日生まれの女性

3.16歳となる日の属する年度の末日までに(定期接種の対象期間内に)HPVワクチンの定期接種において3回の接種を完了していないこと

4.17歳となる日の属する年度から令和4年3月31日までに国内の医療機関でHPVワクチンの任意接種(2価ワクチン(サーバリックス)もしくは、4価ワクチン(ガーダシル))を受け、実費を負担した方

5.償還払いを受けようとする接種回数分についてキャッチアップ接種としての定期接種を受けていない方

6.他の市町村で実施するHPVワクチン任意接種に係る同種の助成を受けていないこと

申請について

申請期限

令和7年3月31日(月曜日)まで

※期限を過ぎると申請を受付けることはできません。

申請の方法

下記の必要書類を準備し、健康づくり課窓口へ申請、または下記の送付先へ郵送をしてください。

※必要書類に不足があるときは、申請者に対し追加書類の提出を求める場合があります。なお、追加書類も令和7年3月31日までにご提出ください。

※申請内容に偽りがあった場合や相違があり助成要件に該当しなかった場合は、助成済みの費用を返還いただくことがあります。

必要書類

【必須】1.様式第1号「行田市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用助成金交付申請書兼請求書」(PDFファイル:137.7KB)

【必須】2.接種記録を確認できる書類の写し(母子健康手帳「予防接種の記録」欄、予防接種済証、予診票等)

※提出できない場合は、「様式第2号「行田市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用助成金交付申請用証明書」(PDFファイル:61.8KB)」を接種医療機関に記入してもらい、提出してください。

【必須】3.接種の支払いを証明できる書類(領収書、明細書、支払い証明書等)の原本

※提出できない場合は、申請をした日の属する年度におけるHPVワクチンの定期接種の委託単価の額を助成します。

【必須】4.接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し(マイナンバーカードの表面、運転免許証等)

※申請者と接種者が異なる場合は双方の書類の写しを提出してください。

【必須】5.振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードの写し

助成額

接種者が負担した接種料金の実費(最大3回接種分まで)

※接種に要した交通費、宿泊費及び書類の発行などに要した費用は除く。

※接種費用の支払いを証明する書類(領収書等)が提出できない場合においても、上記必要書類の2.が提出できる場合は、助成対象とします。ただし、助成額は申請した日の属する年度におけるHPVワクチンの定期接種の委託単価額とします。

支給決定

支払いの手続きが完了しましたら、支給決定通知をお送りします。

なお、申請からお支払いまではおよそ2か月程度いただく予定です。あらかじめご了承ください。

送付先

〒361-0023

埼玉県行田市長野2-3-17

行田市健康づくり課(保健センター内)

「HPVワクチン償還払い」担当宛て

 

※郵送の場合は、健康づくり課に到着日が申請日となります。郵送の未到着等の責任は負いかねますので、あらかじめご了承ください。

この記事に関するお問い合わせ先

健康づくり課(保健センター内)
〒361-0023 埼玉県行田市長野2-3-17
電話番号:048-553-0053
ファクス:048-555-2551
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