行田市インフルエンザ予防接種助成金交付事業 ※令和3年度の受付は終了しました※

更新日:2022年03月15日

令和3年度行田市インフルエンザ予防接種助成金交付事業

新型コロナウイルス感染症と季節性インフルエンザ感染症の同時流行を防ぐため、次のとおり予防接種費用の一部を助成します。

助成対象となる接種対象者

接種時点において行田市に住民登録がある方で、次のいずれかに該当する方

  1. 接種日時点において妊娠している方
  2. 平成18年4月2日以降の生まれの方で、接種日時点において生後6か月に達している方

接種期間

令和3年10月1日(金曜日)~令和4年1月31日(月曜日)

(注意)上記期間外に接種された場合は、助成対象外です。

助成額(償還払い)

上限2,000円(接種対象者1人につき1回限り)

助成額は助成対象者の自己負担額(同種の助成等を受ける場合にあっては、当該助成等の額を控除した額)

となります。

申請方法

以下の申請に必要な書類を郵送で保健センターへ提出ください。

(注意)感染症予防のため、可能な限り郵送での提出をお願いします。

申請に必要な書類

1.行田市インフルエンザ予防接種助成金交付申請書兼請求書(PDFファイル:139.8KB)

※【記入例】行田市インフルエンザ助成金交付申請書兼請求書(PDFファイル:168KB)

訂正が必要な場合は、訂正カ所に二重線を引いて訂正後、訂正印を押してください。(修正テープは不可)

2.予防接種に係る領収書等費用が記載されている書類の写し(領収書、診療明細書等)接種者氏名、接種日、予防接種の種類が明記されているもの(明記なしの場合は2.-2を別途添付してください)

2.-2接種者氏名、接種日、予防接種の書類が記載されている書類の写し(予防接種済証、母子健康手帳の予防接種の記録(注釈)など)

2.-3(注釈)母子健康手帳の予防接種の記録を添付の場合は、接種者氏名の確認のため、母子健康手帳の出生届出済証のページの写しを別途添付してください

3.助成金の振込を希望する金融機関の口座名義及び口座番号がわかるものの写し(通帳またはキャッシュカードの写し)(注意)名義人は申請者と同一名義とする

4.母子手帳の表紙の写し(妊婦の場合に限る)

行田市インフルエンザ予防接種助成金交付申請書兼請求書(様式第1号)については、上記からダウンロードしてご使用ください。

また、市内の予防接種実施医療機関、保健センター、市役所(子ども未来課・保険年金課・市民課)にも設置しています。

提出された書類は返却できません。

行田市内の予防接種実施医療機関

インフルエンザ予防接種を実施している医療機関一覧
医療機関名 電話番号
医療法人社団 赤井胃腸科 048-553-2233
荒木医院 048-559-3102
医療法人社団 池畑クリニック 048-556-2295
医療法人社団 石井クリニック 048-555-3519
いわね内科クリニック 048-554-1313
医療法人社団 加藤内科医院 048-556-3253
医療法人社団 川島胃腸科 048-553-0001
河本耳鼻咽喉科 048-555-2626
医療法人社団 行田岡田医院 048-557-2311
行田協立診療所 048-556-4581
医療法人社団 壮幸会行田総合病院 048-552-1111
医療法人社団 清幸会行田中央総合病院 048-553-2000
医療法人社団 栗原医院 048-556-2272
行田ふれあいクリニック 048-555-1155
小林内科医院 048-552-0362
さかつめ内科医院 048-553-5202
田代医院 048-553-2351
なすクリニック 048-550-4000
医療法人社団 根本医院 048-555-1261
野口産婦人科 048-556-4292
ハピネス診療所 048-559-0082
古田整形外科医院 048-553-5221
松原医院 048-553-6700
医療法人社団 南川げんきクリニック 048-554-8835
やまかわ内科クリニック 048-564-1488
医療法人社団 吉田記念山本クリニック 048-558-3507
さきたまクリニック 048-564-6620

申請期間

令和3年10月1日(金曜日)から令和4年3月31日(木曜日)必着

申請期間を過ぎての申請は受付できません。

申請書類の送付先

〒361-0023

行田市長野2-3-17

行田市保健センターインフルエンザ助成金事業担当宛

この記事に関するお問い合わせ先

健康づくり課(保健センター内)
〒361-0023 埼玉県行田市長野2-3-17
電話番号:048-553-0053
ファクス:048-555-2551
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