様式第１号（第５条関係）

罹災証明書等交付申請書
年　　月　　日
行田市長　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

罹災日時	　　　　年　　月　　日　　　時	
被災住家の
所在地	　行田市	
罹災者氏名		
罹災箇所		
申請者と罹災物件との関係	１　住家の居住者かつ所有者（同居家族の所有又は共有を含む。）
２　住家の居住者（借家人等）
３　居住を伴わない住家の所有者
４　住家の管理者	
罹災原因		
罹災証明
提出先		
通数		

自己判定方式（写真による判定）により交付を希望する場合	
□ 「準半壊に至らない（一部損壊）」の被害の程度に同意し、自己判定方式による罹災証明書交付を申請します。
・自己判定方式の場合は、実地調査を省略し、持参いただいた写真で被害判定を行います。なお、住家の床下浸水の場合は、原則、自己判定方式により罹災証明書を交付します。