様式第４号（第６条関係）

		
	申　請
年月日	　年　　月　　日	申請番号		
申請者	住所　	団体名･人員		目的		
	氏名　
　　　電話　　　（　　）　　　		男　　人・女　　人
計　　　　　　人			
利用日時	　　年　　月　　日	学校施設	　　　　　学校
屋内運動場 ・ 柔道場 ・ 剣道場 ・ 校庭	
	　　時　　　分~　　　時　　　分
□　昼間　　　　□　夜間			
減額、免除申請理由		
減免区分	□　規則第６条第１項第１号に該当　　　　５０％減額　（減額後の使用料に１円未満の端数が生じたときは、切り捨てた金額とする。）
□　規則第６条第１項第２号から第６号までに該当　　　　免除	
金額	減額、免除前の金額	減額、免除する金額	減額、免除後の金額	
	円	円	円	
備考		

行田市立学校施設使用料減額、免除申請書
行田市教育委員会

太枠内のみご記入ください。