様式第１号（第３条関係）

		
	申　請
年月日	年　　月　　日 	申請番号		
申請者	住所	団体名･人員	　	目的		
	氏名　
　　　電話　　　（　　　）　　　		男　　人・女　　人
計　　　　　人			
利用日時	　　令和　　年　　月　　日　	学校施設		
	　　時　　分~　　　時　　分
□　昼間　　　　□　夜間			
備考			

行田市立学校施設利用（利用変更）申請書
行田市教育委員会

太枠内のみご記入ください。

金額			千			円	

処理欄	　　　　　年　　　月　　　日

　　領収職員
　　職 氏 名 　　　　　　　　　　　　　　　	払込年月日	検　　印
（出納員）	

		払込書番号