様式第２０号（第１２条関係）

年　　月　　日
　行田市長
　　　　　　　　

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
資料提出書(軽微な変更、規制外の変更)	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
製造所等の所在地	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は
取扱所の区分	　	
危険物の類、
品名、最大数量	　	指定数量の　　　　　　　倍	
設置許可年月日及び番号	　	
変更の概要	　	
しゅん工予定年月日	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　１　法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名を記入すること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。