様式第１６号（第１２条関係）

設置者氏名等変更届出書
　　年　　月　　日　
　行田市長
　　　　　　　　

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は
取扱所の区分	　	
設置許可年月日	　	許可番号	　第　　　　　　号	
完成検査年月日	　	検査番号	　第　　　　　　号	
設置場所	　	
製造所等	変更前	名　称	　	
	変更後	名　称	　	
設置者	変更前	住　所	　	
		氏　名	　	
	変更後	住　所	　	
		氏　名	　	
変更の理由	　	
その他
必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　１　法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名を記入すること。
　　　２　変更があった箇所のみ記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。