様式第２２号（第１３条関係）

移動貯蔵タンクの漏れの点検実施結果報告書
年　　　月　　　日　

　行田市長　　　　　　　　　　

報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　移動貯蔵タンクの漏れの点検を実施した結果について、下記のとおり報告します。
記	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は
取扱所の区分	　	
設置許可年月日	年　　　月　　　日	許可番号	第号	
完成検査年月日	年　　　月　　　日	検査番号	第号	
点検年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
点検結果	　別添のとおり	
点検方法	１　ガス加圧法　２　液体加圧法　３　直接法　４　その他の方法	
点検事業者	住所	電話番号　　　　　　　　　　　	
	事業者名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　１　法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名を記入すること。
　　　２　点検事業者において作成した移動貯蔵タンク定期点検実施結果報告書を添付すること。
　　　３　※印の欄は記入しないこと。