様式第７号（第６条関係）

危険物配管試験結果報告書
年　　　月　　　日　
　行田市長　　　　　　　　　　
報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　危険物施設の配管の圧力試験を実施した結果について、下記のとおり報告します。
記	
試験場所	　	
試験日時	　　　年　　月　　日　　時　　分から　　　時　　分まで	
製造所等の別	　	貯蔵所又は
取扱所の区分	　	
設置又は変更許可年月日	　　  年　 　月　 　日	許可番号	第号	
配管工事の概要	　	
配管口径、材質、接続方法及び試験範囲	送油管口径　　　　　　A
材質
接続方法	試験範囲	
	注油管口径　　　　　　A
材質
接続方法	試験範囲	
	戻り管口径　　　　　　A
材質
接続方法	試験範囲	
	通気管口径　　　　　　A
材質
接続方法	試験範囲	
圧力試験	試験圧力	加圧時間	加圧媒体	
	kPa	分	　	
試験実施者の住所及び氏名		
試験結果	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　１　法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名を記入すること。
　　　２　試験を実施している状況の写真を添付すること。