様式第１８号（第１２条関係）

危険物取扱従事者選任・解任届出書
　　年　　月　　日　
　行田市長
　　　　　　　　

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
設置許可年月日	　　　　　年　　月　　日	許可番号	第号	
完成検査年月日	　　　　　年　　月　　日	検査番号	第号	
製造所等の別	　	貯蔵所又は
取扱所の区分	　	
危険物取扱者	区分	選任	解任	
	氏名	　	　	
	免状の種類番号	　	　	
	選任・解任
年 　月　 日	　　　　　年　　月　　日	　　　　　年　　月　　日	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　１　法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名を記入すること。
　　　２　危険物取扱者免状の写しを添付すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。