様式第１１号（第８条関係）

危険物保安監督者選任承諾書
　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け第　　　号により完成検査済の危険物　　　所(　　　　　　　　)について危険物保安監督者に選任されますことを受諾いたします。	
	
 備考　宛名については、所有者、管理者又は占有者宛てとすること。