様式第１号（第５条関係）
行田市造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用助成金交付申請書

　　年　　月　　日　
行田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（被接種者との続柄：　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

行田市造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用助成金交付要綱第５条の規定により、再接種した定期予防接種を次のとおり申請します。

被接種者	フリガナ		
	氏名		
	住所	行田市	
	生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日　（　　　歳　　　月）	

再接種した
予防接種名、
実施日、金額

（※行が不足する
場合は別紙を
添付してください。）	再接種予防接種名	実施日	金額	
		　　年　　月　　日	円	
		　　年　　月　　日	円	
		　　年　　月　　日	円	
		　　年　　月　　日	円	
		　　年　　月　　日	円	
	合計　　　　　　　　　　　円	
再接種した
医療機関名
及び所在地	

電話番号　　　　（　　　　　　）　　　　　　	
添付書類
　⑴　行田市造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用助成に関する理由書（様式第２号）
　⑵　再接種をした実施医療機関の領収書の原本
　⑶　接種を証明する書類（予診票、予防接種済証又は母子健康手帳の写し）