様式第１号（第５条関係）
行田市帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書兼請求書
　行田市長
　　行田市帯状疱疹予防接種費用助成金の交付を受けたいので、行田市帯状疱疹予防接種費用助成金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
　　また、当該申請の審査に当たって行う確認事項（住民基本台帳の閲覧、照会等）に係る調査について同意します。
申請者	ふりがな		生年月日	　　　　年　　月　　日

（　　　　）歳	
	氏　名				
	現住所	〒　　　－　　　　
行田市			
	電話番号	【自宅･携帯･その他（　　）】　　　　―　　　　―           ＊日中必ず連絡の取れる電話番号を記入	
	被接種者との続柄		
被接種者	ふりがな		生年月日	　　　　年　　月　　日

（　　　　）歳	
	氏　名				
	現住所	〒　　　－　　　　
行田市			
ワクチンの種類及び接種日	□　生ワクチン	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	□　組換えワクチン	１回目　　　　　　　年　　　　月　　　　日
２回目　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
申請額	　円
□　保険組合等からの助成の有無　（　有　・　無　）
（予防接種費用　　　　 円 − 保険組合等からの助成金　　　　 円 ＝ 　　　　 円）	
添付書類	□　予防接種に要した費用が分かる領収書の写し（接種者氏名、接種日及び予防接種の種類が明記されているもの）
（氏名、接種日及び種類の明記無しの場合　　□　接種済証）
□　助成金の振込を希望する金融機関の口座名義及び口座番号が分かるものの写し	
　　　申請日　　　　　　年　　　月　　　日
申請者（請求者）氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　助成金は、次の口座に振り込んでください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）は、
行田市帯状疱疹予防接種費用助成金の受領権限を　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　に委任します。

口座振込記入欄	金　融　機　関　名	支　　店　　名	種　　目	
	銀　　行　
信用金庫　
農　　協　
信用組合　	本　店　
支　店　
支　所　
出張所　	１　　普　通
２　　当　座	
	金融機関コード	店舗コード	口　座　番　号	
															
	ﾌ ﾘ ｶ ﾞﾅ		検収日	確認印	支給決定額	確認印	
	口座名義			㊞	円	㊞