行田市高齢者日常生活用具給付申請書

　　年　　月　　日　
行田市福祉事務所長
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　行田市高齢者日常生活用具給付事業実施規則第３条の規定に基づき下記のとおり申請します。
記
対象者	住所	　	
	ふりがな
氏名	　	生年月日	　　　　　年　　月　　日	
			性 別	男　・　女	
世帯の状況	氏名	続柄	生年月日	職業	備考	
	　	世帯主	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
給付を希望する理由
　	
給付を受けたい用具の名称
　	

※	上記申請の審査に係る住民基本台帳の閲覧及び費用負担額の決定に係る関係部署への照会について、行田市福祉事務所長が調査することに同意します。

氏名