様式第１号の２（第７条関係）

年　　月　　日　

行田市介護及び障害福祉分野における人材確保補助金交付申請書兼請求書（事業者用）

　行田市長　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名
代表者職 氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　行田市介護及び障害分野における人材確保補助金の交付を受けたいので、行田市介護及び障害分野における人材確保補助金交付要綱第７条の規定により次のとおり申請し、及び請求します。
補助対象経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請額
（消費税及び地方消費税を除く。）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象資格等の名称		
口座振替依頼書	金融機関名		銀　　行
金　　庫
組　　合		本　店
支　店	
	口座種別	１ 普通　２ 当座	口座番号								
	フリガナ		
	口座名義		
確認事項	□　国、地方公共団体その他これらに準ずる団体から同様の補助金の交付を受けていない。	
補助金の交付決定を受けるに当たり、市職員が関係機関に対し必要な事項を調査し、及び照会することについて同意します。
（署名又は記名押印）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
添付書類	・補助対象資格等の名称、取得日及び取得した従業員の氏名が分かる書類
・行田市中小企業等人材育成支援補助金交付決定通知書の写し
・その他市長が必要と認める書類	

※担当者記入欄（この欄は、記入しないでください。）
検収（検査・確認済み）	年　　月　　日	交付決定額	円