様式第１号（第３条関係）

行田市要介護者等紙おむつ給付申請書

　　年　　月　　日　
　行田市長
住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　　　

　紙おむつの給付を受けたいので、行田市要介護者等紙おむつ給付事業実施規則第３条の規定により、下記のとおり申請します。
記
対象者	住所	行田市	生年月日	　　　年　月　日	
	氏名		年齢	歳	
	対象区分	□　在宅の要介護者（要介護　３・４・５　）
□　在宅の重度心身障害者（重度障害　１級・２級）
□　在宅の療育障害者（療育障害　・Ａ）
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	世帯区分	□　生活保護法に規定する被保護世帯
□　市民税非課税世帯
□　市民税課税世帯	
世帯状況	氏名	続柄	年齢	生年月日	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
紙おむつの希望種類	□　テープタイプのみ（サイズ　）
□　パンツタイプのみ（サイズ　）
□　尿とりパッドのみ（男・女）
□　テープタイプ（サイズ　）と尿とりパッド（男・女）
□　パンツタイプ（サイズ　）と尿とりパッド（男・女）	
　紙おむつを給付するに当たり、住民基本台帳の閲覧、要介護認定状況及び生活保護被保護の状況又は市民税課税台帳の閲覧について、調査することに同意します。
　また、この申請書に記入した申請者の電話番号並びに対象者の住所、氏名及び世帯区分による紙おむつの給付上限額を委託事業者へ提供することに同意します。

申請者　氏名