様式第１号（第５条関係）

徘徊高齢者等位置探索サービス事業利用申請書

年　　月　　日　
行田市長　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名 　　　　　　　　　　　 　
電話　　　　　　　　　　　　
続　柄　　   　　　　　　 　　

　徘徊高齢者等位置探索サービス事業を利用したいので、下記のとおり申請します。
記
徘徊高齢者等	ふりがな
氏名	　	
	生年月日	　　　　　年　　　　 月　　　 　日　（　　　 歳）	
	住　　　　所	 行田市　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　－　　　　	
	要介護度	未申請　・　要支援（１・２） ・　要介護(１・２・３・４・５)	
	状　　況	１ 外出して家に戻れないことがある	□頻繁にある	
			□時々ある	
			□ない	
		２ 徘徊により警察に保護されたことがある	□ある　　　　 　　　回
　　　　　　　 年　　月頃	
			□ない	
		３ 徘徊が始まった時期	　　　　　　　 年　　月頃	
		４ 自分の名前が言える	□言える	□言えない	
		５ 自分の住所が言える	□言える	□言えない	
世 帯 状 況	氏名	生年月日	続　　柄	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
徘徊高齢者等位置探索における端末を貸与するに当たり、住民基本台帳の閲覧、要介護認定状況の閲覧について、調査することに同意します。

申請者　　　　　　　　　　

　また、この申請書に記入した申請者及び対象者の情報を委託事業者及び警察等の徘徊高齢者等の安全確保に携わる機関へ提供することに同意します。