様式第１号（第６条関係）

行田市在宅重度要介護者等寝具の乾燥及び丸洗いサービス利用申請書

　　年　　月　　日　
　行田市長
住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　　　

　寝具の乾燥及び丸洗いサービスを利用したいので、行田市在宅重度要介護者等寝具の乾燥及び丸洗いサービスに関する規則第６条の規定により下記のとおり申請します。
記
対象者	住所	行田市	
	氏名	　	生年月日	　　　年　月　日	
	対象区分	□　在宅の重度要介護者（要介護　４・５）
□　在宅の７５歳以上のひとり暮らし高齢者
□　在宅の重度心身障害者（重度障害　１級・２級）
□　在宅の療育障害者（療育障害　・Ａ）
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	課税等の状況	□　生活保護法による被保護世帯に属する者
□　市町村民税非課税者
□　市町村民税課税者	
世帯状況	氏名	続柄	年齢	生年月日	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
寝具の乾燥及び丸洗いの実施時期	丸洗いの実施を希望　□する（下記を記入のこと）　□しない
　５月・８月・１１月・２月（希望する月を○印で囲む。１回限度）
※丸洗いを希望しない実施時期は乾燥の実施となります。	
　寝具の乾燥及び丸洗いサービスを利用するに当たり、次の事項について、行田市長が調査することに同意します。
　１　住民基本台帳の記録状況　　２　要介護認定状況　　３　生活保護被保護の状況
　４　市民税課税状況
　また、この申請書に記入した次の事項について、行田市長が事業者へ提供することに同意します。
　１　申請者の電話番号並びに対象者の住所、氏名、性別及び年齢
　２　当該サービスの実施時期及び１回当たりの負担金
申請者　氏名