様式第１号（第５条関係）
行田市高齢者補聴器購入費助成金交付申請書

年　　月　　日　
　行田市長
申請者	住所
氏名
対象者との続柄　(　　　　　　)
電話番号	
対象者	住　　所	行田市	
	フリガナ	　	
	氏　　名	　	
	生年月日	　　年　　月　　日	電話番号		
助成要件
　□　住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）の規定により本市の住民基本台帳に記録されている者であって、６５歳以上の者であること。
　□　両耳の聴力レベルが４０デシベル以上で、障害者の日常生活及び日常生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第７６条第１項に規定する補装具費の支給を受けることができない者であること。
　□　身体障害者福祉法（昭和２４年法律第２８３号）第１５条第１項に規定する医師が補聴器を装用する必要があると認めた者であること。
　□　市税の滞納がない者であること。
　□　労働者災害補償保険法（昭和２２年法律第５０号）その他の法令の規定に規定する補聴器購入費の助成を受けていない者であること。
　□　交付決定の日から起算して５年を経過するまでの間に、再び助成金の交付を受けようとする者でないこと。	
行田市高齢者補聴器購入費助成金の交付を受けたいので、行田市高齢者補聴器購入費助成金交付要綱第５条の規定により申請します。

（添付書類）
　１　行田市高齢者補聴器購入費助成金交付意見書（様式第２号）
　　※　意見書は３月以内に作成されたものに限ります。
　２　購入予定の補聴器の品名、メーカー、型番及び金額が分かるもの

（同意）
　補聴器購入費助成対象要件の確認のため、住民基本台帳、市税等の収納状況、聴覚障害による身体障害者手帳の取得状況及び補聴器支給の有無について確認し、及び閲覧することに同意します。

申請者氏名