様式第２号（第５条関係）

行田市高齢者補聴器購入費助成金交付意見書
氏　名		　　　　年　　　月　　　日生（　　歳）	
住　所		
疾病名		

難聴の状況及び所見 

１．難聴の種類（該当欄に○を付けてください。）    	

		右	左		
	伝 音 性 難 聴				
	感 音 性 難 聴				
	混 合 性 難 聴				

２．鼓膜所見・その他　

３．聴力検査の結果　
　□　聴力（平均聴力レベル）	
 　　　　　　　	右             ｄＢ	

　　　　　　□　話言葉による了解度　	
	左             ｄＢ		

   □ 最良語音明瞭度
　   （　　　　　　　％）
　 			右	左		
	大声	耳介に接して	了	非	了	非		
	話声	耳介に接して	了	非	了	非		
	話声	40cm　離れて	了	非	了	非		

　□　身体障害者福祉法第１５条第１項に規定する医師（聴覚障害区分の指定を受けている者）が作成した意見書であることを証明します。

　□　対象は両耳の聴力レベルが４０デシベル以上で、身体障害者手帳の交付の対象とならない者であることを証明します。

    　　　　年　　月　　日

                                 　医療機関名
                                 　所  在  地
　　　　　　　　　　　　　　　　　 診療担当科
                                 　指定医師名