様式第１号（第６条関係）

配食サービス利用申請書
　　年　　月　　日　　
　行田市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　対象者との続柄　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり、配食サービスの利用を申請します。
対象者	住所	　	電話番号	　	
	氏名	　	生年月日	　　年　月　日(　　　歳)	
	種別	□高齢者のみ世帯
□重度心身障害者(障害者手帳　１・２級、療育手帳　Ⓐ・Ａ)	
申請理由	□食事の調理・用意が困難
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用希望内容	希望回数	週　　　　　回	
	希望曜日	昼食	日・月・火・水・木・金・土	
		夕食	日・月・火・水・木・金・土	
	希望開始日	　　　　年　　月　　日から	
	食事内容	ご飯　　(普通・おかゆ・おにぎり)	
		おかず　　(普通・刻み大・刻み小)	
	希望委託業者	　	
緊急連絡先	住所	　	
	氏名	　	
	電話番号	　	利用者との続柄	　	
備考