様式第８号（第８条関係）

年　　　月　　　日　

　行田市長

保護者　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　

行田市学童保育室退室届

　学童保育室を退室するので、次のとおり届け出ます。

児童の氏名		
学童保育室の名称		
退室年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　	
退室理由		
＊「退室理由」は、できるだけ具体的に記入してください。