行田市難聴児補聴器購入費等補助金交付意見書
（軽度・中等度難聴児用）
氏　名		　　　　 　年　   月　   日生 （　　歳）	
住　所		
疾病名		

１ 難聴の状況及び所見 
 ①難聴の種類（該当欄に○をつけてください）    	

		  右	  左		
	 伝 音 性 難 聴				
	 感 音 性 難 聴				
	 混 合 性 難 聴				

 ②鼓膜所見・その他　

 ③聴力検査の結果　
 　□ 聴力 （平均聴力レベル）	
 　　　　　　　	
 右             ｄＢ	                 
              
      　　　
　　　　　　□ 話言葉による了解度　	
	
 左             ｄＢ		

   □ 最良語音明瞭度
　   （　　　　　　　％）
　 			    右	    左		
	 大声	 耳介に接して	 了	 非	 了	 非		
	 話声	 耳介に接して	 了	 非	 了	 非		
	 話声	 40cm　離れて	 了	 非	 了	 非		

２ 必要と認める補聴器　　　　　    （該当欄に○をつけ、使用効果等を記入してください）	

	種　　　類	右	左	  　　使用効果見込み・適応理由		
	補　聴　器	軽度・中等度難聴用ポケット型					
		軽度・中等度難聴用耳掛け型					
		高度難聴用ポケット型					
		高度難聴用耳掛け型					
		重度難聴用ポケット型					
		重度難聴用耳掛け型					
		耳穴型（レディメイド）					
		耳穴型（オーダーメイド）					
		骨導式ポケット型					
		骨導式眼鏡型					
	イヤーモールド					
	ＦＭ型補聴器（デジタル無線方式のものを含む。）					
　　　(注)　次の①～③の場合は、その理由を明記し、比較検査結果等を添付してください。
①両耳装用を必要とする場合　②耳穴型・骨導式の補聴器を適応する場合
　　　　　　③ＦＭ型補聴器（デジタル無線方式のものを含む。）を必要とする場合
　　　　　　
　　　　　　その他の場合は使用効果見込みについて意見を付してください。	
  上記のとおり補聴器の支給について、意見を付します。

    　　　　年　　月　　日
                                 　医療機関名
                                 　所  在  地
　　　　　　　　　　　　　　　　　 診療担当科
                                 　指定医師名