様式第５号（第５条関係）

行田市地域生活支援拠点等事業者廃止・休止・再開届出書

　　年　　　月　　　日　

行田市長

所在地　　　　　　　　　　　　
届出者　　事業者名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、地域生活支援拠点等事業の（廃止・休止・再開）をしましたので届け出ます。
廃止・休止・再開する事業者	名　称		
	所在地	〒
	
登録を受けた日	    年　　　　月　　　　日	
廃止・休止・再開日	           年　　　　月　　　　日	
廃止・休止・再開理由		
（休止の場合）休止予定期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
（廃止・休止の場合）
現に地域生活支援拠点等事業にて受け入れている者に対する措置