様式第４号（第５条関係）

行田市地域生活支援拠点等事業者登録変更届出書

　　年　　　月　　　日　

行田市長

所在地　　　　　　　　　　　　
届出者　　事業者名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、登録内容に変更があったので届け出ます。
事業者名	　	
変更があった事項	変更の内容	
１	事業所の名称	（変更前）	（変更後）	
２	事業所の所在地、連絡先			
３	代表者の氏名、生年月日、
住所及び職名			
４	事業所番号			
５	事業の種類			
６	地域生活支援拠点等
として担う機能			
７	その他（　　　　　　　）			
変　　更　　日	年　　　　月　　　　日	
備考
　１　変更事項番号に〇を付けてください。
　２　変更内容が分かる書類を添付してください。