様式第１号（第５条関係）

行田市地域生活支援拠点等事業者登録申請書
　　年　　　月　　　日

行田市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　事業者名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　
行田市地域生活支援拠点等事業実施要綱第５条第１項の規定により、行田市地域生活支援拠点等事業を行う事業者として登録したいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

フリガナ		
事業所の名称		
事業所の所在地	（〒　　　―　　　）
　	
連絡先	電　話：
ＦＡＸ：
E-mail：	
事業所番号		
事業の種類		
地域生活支援拠点等として担う機能	□　①相談
□　②緊急時の受入れ及び対応
□　③体験の機会及び場の提供
□　④専門的人材の確保及び養成
□　⑤地域の体制づくり	
開始予定日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　関係書類　①運営規程の変更届出書の写し
　　　　　　②運営規程の写し
　　　　　　※地域生活支援拠点等の機能を担う機関であることを規定していること。