行田市難聴児補聴器購入費等補助金交付申請書
年　　月　　日　
　行田市長
申請者　住　所
（保護者）氏　名
電　話
対象児童との続柄（　　　　　　）
　行田市難聴児補聴器購入費等補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
なお、行田市難聴児補聴器購入費等補助金の交付申請に関する審査のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料、補聴器の購入状況、意見書の内容について、関係機関に調査し、照会し、及び閲覧することを承諾します。
記
対
象
児
童	住所	
	
	フリガナ		
	氏　　名	
	
	生年月日	年　月　日	電話		
希望する
補聴器の種類	（購入・修理）　　	
購入又は修理を
希望する業者名	名　称		
	所在地		
	電　話		
聴覚障害に係る身体障害者手帳の申請の有無	有　・　無	
最近５年間の
補 聴 器 の
購 入 状 況	　右（　無　・　有　　　　　　年　　　月　　　日購入）
　左（　無　・　有　　　　　　年　　　月　　　日購入）
　□　行田市難聴児補聴器購入費等補助金による購入
　□　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく補装具費（補聴器）の支給
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備　　　考	
	
　※　補聴器を購入する場合、行田市難聴児補聴器購入費等補助金交付意見書を添付してください。