様式第２号（第７条関係）
県産木材使用内容内訳書

行田市長　

納入業者
（仕入れ先材木店等を記入してください。）	
（株）××××木材	
使用目的
（該当するものに○印を付けてください。）	新築

増築

改築

外構施設	柱・梁・土台・壁・内装・床・ウッドデッキ
・木塀・その他(　　　　　　　　　)	
使用先	建主等の氏名	行田　豆吉	
	建築場所	行田市本丸２番２０号	
使用量	県産木材使用体積	××㎥	
	県産木材使用面積	××㎡	
規模等
（建築の場合のみ記入してください。）	階高	２階建	
	延べ床面積	××㎡	

県産木材の使用内容については、上記のとおりです。

　　　××年×月×日

　　　　　　　　　住所又は所在地　　　行田市〇〇〇〇
　　　　施工業者
　　　　　　　　　氏名又は代表者名　　▲▼工務店
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表取締役　　〇〇　〇〇