様式第１号（第７条関係）
令和７年２月１日　

行田市県産木材活用促進支援事業費補助金交付申請書兼請求書

　行田市長
住所　行田市本丸2番20号　　　 　　　　　　
　申請者　 行田　豆吉 　　　　　 　　　　　
電話番号　048-580-3013  　　　　　　　　　　　

行田市県産木材活用促進支援事業費補助金の交付を受けたいので、行田市県産木材活用促進支援事業費補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて申請します。なお、当該申請の審査に当たり、行田市県産木材活用促進支援事業費補助金交付要綱第３条第２号の規定により、世帯状況、市税等の納付状況等について市が確認することに同意します。
事業内容
※該当するものに☑	☑　住宅等の新築（附属建築物を除く。）
□　住宅等の増築
□　住宅等の改修
□　附帯する外構施設（木塀、ウッドデッキ等）の設置	
事業場所	　行田市本丸2番20号	
施工業者	住所	　行田市〇〇〇〇	
	名称	　▲▼工務店	
	電話番号	　048－556－1111	
納入業者	住所	　行田市◇◇◇◇	
	名称	　（株）××××木材	
	電話番号	　048－580－****	
工事金額	５００，０００円（消費税及び地方消費税分を除く。）	
工事期間	令和６年８月１日　～令和７年１月２０日	
上棟日
※住宅等の新築の場合のみ
記入してください。	令和６年８月25日	内装施工完了日
※住宅等の増築又は改修の場
合のみ記入してください。	年　　月　　日	
振込先　※申請者と同一名義の口座であること。
口座振替
依頼書	銀　　行
埼玉りそな　信用金庫
農　　協	本　店
行田　　支　店
出張所	種　別	口　座　番　号	
			１　普　通
２　当　座	1	2	3	4	5	6	7	
	フリガナ	ギヨウダ　マメキチ	
	口座名義	行田　豆吉	
【市担当者記入欄】
検収（検査・確認済）	　　　年　　　月　　　日	交付決定額	円	
				
添付書類
□　⑴　補助対象工事の領収書の写し
□　⑵　さいたま県産木材認証センターが発行する「県産木材販売伝票」の写し
□　⑶　補助対象工事実施前後の写真
□　⑷　県産木材使用内容内訳書（様式第２号）
□　⑸　建築基準法第７条に規定する検査済証の写し（建築確認申請が必要な建築に限る。）
□　⑹　その他市長が必要であると認める書類