様式第２号（第７条関係）
県産木材使用内容内訳書

行田市長

納入業者
（仕入れ先材木店等を記入してください。）		
使用目的
（該当するものに○印を付けてください。）	新築

増築

改築

外構施設	柱・梁・土台・壁・内装・床・ウッドデッキ
・木塀・その他(　　　　　　　　　)	
使用先	建主等の氏名		
	建築場所		
使用量	県産木材使用体積	㎥	
	県産木材使用面積	㎡	
規模等
（建築の場合のみ記入してください。）	階高	階建	
	延べ床面積	㎡	

県産木材の使用内容については、上記のとおりです。

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　施工業者
　　　　　　　　　氏名又は代表者名