様式第１号（第４条関係）

行田市移住・定住パートナーズ認定申請書

年　　月　　日　

　行田市長　

所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　
事業所等名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　行田市移住・定住パートナーズ認定制度実施要綱第４条の規定により申請します。

記
■事業所等名	
■所在地	
■取組内容	
■事業所等ホームページ（URL）	
担　当　者	所属	電話番号	
	職・氏名	メールアドレス