様式第１号（第３条関係）
行田足袋着用推進事業認証申請書
　　年　　月　　日　
行田足袋組合　会長
所在地　　　　　　　　　　　　
申請書　店舗名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
　行田足袋着用店舗の認証を受けたいので、行田足袋着用推進事業実施要綱第３条の規定により、下記のとおり申請します。
記
１　行田足袋の着用
□ これから行田足袋を着用する予定、もしくはその意思がある。
□ すでに行田足袋を着用している。

２　行田足袋の提供
	足袋の種類	サイズ	個数	
従業員①				
				
従業員②				
				
従業員③