様式第７号（第１０条関係）

合併処理浄化槽設置補助金交付請求書

年　　月　　日　

　行田市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
請求者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で確定通知のあった合併処理浄化槽の設置について、合併処理浄化槽設置補助金の交付を受けたいので、行田市合併処理浄化槽設置補助金交付要綱第１０条の規定により、下記のとおり請求します。

記

　１　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名		店　　名		
預金の種類	普通　・　当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義