様式第５号（第８条関係）

合併処理浄化槽設置完了実績報告書

年　　月　　日　
　行田市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
報告者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で合併処理浄化槽設置補助金の交付決定を受けた合併処理浄化槽の設置が完了したので、下記のとおり報告します。

記
１　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　内訳⑴　設置費　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　円
　　　　⑵　処分費　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　円
⑶　配管費　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　円
２　事業完了日　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
３　添付書類
　⑴　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し
　⑵　領収書及び内訳書の写し（設置費、処分費及び配管費の分かるもの）
　⑶　工事写真（撤去工事、設置工事、配管工事、完了時等）
　⑷　浄化槽使用開始報告書の写し
　⑸　産業廃棄物管理票の写し
　⑹　その他市長が必要と認める書類