様式第３号（第７条関係）

合併処理浄化槽設置変更(中止)承認申請書

年　　月　　日　

　行田市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で合併処理浄化槽設置補助金の交付決定を受けた合併処理浄化槽の設置について、下記のとおり変更(中止)したいので承認願います。

記

１　変更(中止)の内容

２　変更(中止)の理由