様式第１号（第５条関係）
合併処理浄化槽設置補助金交付申請書

年　　月　　日　
　行田市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

          年度において合併処理浄化槽を設置するので、合併処理浄化槽設置補助金の交付について、下記のとおり申請します。
記
設置場所		人槽区分	人槽	
設置費補助金	円	処分費補助金	円	配管費補助金	円	
メーカー名		認定番号		名 称		
転換前の
設備区分	□既存単独処理浄化槽　　　□くみ取り便槽	
住宅所有者	□本　人　　　　　　　□その他（住所　　　　　　　　　       　　）
□共　有（　　人）　　　　　　（氏名　　　　　　　　　）	
住宅の種類	□専用住宅（延床面積　　　　　　　㎡）
□併用住宅（居住部分の面積　　　　㎡）（その他の面積　　　　㎡）	
着工予定日	　　　　　年　　　月　　　日	完了予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
この補助金の交付の決定に当たり、市税の納付状況を確認することに同意します。
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
※  添付書類
⑴　浄化槽設置届出書の写し　　　　　　　　　　　⑹　保証登録証
⑵　設置場所の案内図及び配置図　　　　　　　　　⑺　住宅等を借りている者は、賃貸人の承諾書
⑶　工事見積書の写し　　　　　　　　　　　　　　⑻　浄化槽法定検査(法第７条の検査及び法第１１条の検査) 
⑷　登録浄化槽管理票（Ｃ票）及び登録証の写し　　　に係る払込票の写し
⑸　工事施工者の浄化槽設備士免状又は浄化槽設　　⑼　既存単独処理浄化槽又はくみ取り便槽の現況写真
備士認定講習会の修了証書の写し　　　　　　　 ⑽　その他市長が必要と認める書類