様式第１号（第５条関係）

行田市電気式生ごみ処理機購入費補助金交付申請書兼請求書
　　年　　月　　日

　行田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（世帯主）住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（窓口に来られた方）氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　（　　　）

　行田市電気式生ごみ処理機購入費補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり必要書類を添えて申請します。
　また、当該申請の審査に当たって行う世帯状況及び市税の納付状況に係る調査について同意します。
記
購入価格	円（消費税抜き）	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
購入日	　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　日	

　補助金は、次の口座に振り込んでください。
　（行田市電気式生ごみ処理機購入費補助金の受領権限を次の口座名義人に委任します。）
金融機関名		本・支店名		
口座の種別	普通　・　当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義		

　添付書類
　　　・商品名の記入してある領収書の写し（購入品の内訳が記載されたもの）
　　　・保証書の写し
　　　・補助金の振込を希望する金融機関の口座名義及び口座番号が分かるものの写し
※	令和３年４月１日以後に購入されたものが対象となります。

【職員確認欄】窓口に来られた方の本人確認書類：□運転免許証　□その他（　　　　　　　　　　　）