様式第１号（第５条関係）
行田市スズメバチの巣駆除補助金交付申請書兼請求書

　　年　　月　　日　　　

行田市長　宛て
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

１　行田市スズメバチの巣駆除補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。
スズメバチの巣の所在地	行田市	
スズメバチの巣の場所	□生垣　□樹木　□軒下　□天井　□土中　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
スズメバチの巣の駆除作業日	　　年　　月　　日	
駆除作業費	（税抜）	円	
交付申請額（※）					０	０	円	
請負業者	（名称）	
	（所在地）	
※交付申請額は、補助対象経費（消費税及び地方消費税を除く。）の１／２で１００円未満を切り捨てた額とし、１万円を上限とします。
添付書類⑴　スズメバチの巣の駆除に係る領収書の写し又はこれに代わる書類
⑵　スズメバチの巣の駆除する前、及び駆除した後の状況がわかる写真
⑶　振込先が確認できる通帳又はキャッシュカード等の写し
（注）補助金は、予算額に達した時点で終了となります。

２　上記１の申請に対して補助金の交付の決定がされた場合は、次のとおり請求します。
また、行田市スズメバチの巣駆除補助金について、以下の口座への振込みを依頼します。

振　込　先	フリガナ		
	口座名義		
	金融機関名	銀行・信用金庫・信用組合・労働金庫・農業協同組合	
	店舗名	本店　・　　　　　　	支　店
出張所	種別	普通　・　当座	
	口座番号
（右詰め）								

同意書
　私は、行田市スズメバチの巣駆除補助金交付に係る審査のため、市職員が市税等の納付状況を確認するため、関係機関に対し、調査照会することについて同意します。
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　申請者　氏名