様式第１号（第７条関係）
行田市クビアカツヤカミキリ対策事業補助金交付申請書兼請求書

　　年　　月　　日　　　

行田市長
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（事業所にあっては、主たる事務所の所在地及び名称）

１　行田市クビアカツヤカミキリ対策事業補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり申請します。
伐採又は薬剤防除した木の場所	行田市	
伐採又は薬剤防除日	　　年　　月　　日	
防除を実施した樹木の種類：本数
及び防除の方法	伐採　　　　　　：　　　本	伐採木の処分方法	焼　却・チップ化	
	薬剤　　　　　　：　　　本	使用した薬剤の名称		
補助対象経費	（税抜）	円	
交付申請額（※）					０	０	円	
請負業者	（名称）	
	（所在地）	
※交付申請額は、補助対象経費（消費税及び地方消費税を除く。）の１／２で１００円未満を切り捨てた額とし、５万円を上限とします。
添付書類⑴　被害木の伐採又は薬剤防除に係る領収書（作業日、申請者氏名、領収日が記載されているもの）の写し又はこれに代わる書類
⑵　補助対象経費の詳細が分かるもの
⑶　被害木の状況写真
（①施工前の被害状況が確認できるもの　②施工状況及び施工完了が確認できるもの）
⑷　振込先が確認できる通帳、キャッシュカード等の写し
⑸　その他市長が必要と認める書類
（注）補助金は、予算額に達した時点で終了となります。

２　上記１の申請に対して補助金の交付の決定がされた場合は、次のとおり請求します。
また、行田市クビアカツヤカミキリ対策事業補助金について、以下の口座への振込みを依頼します。
振　込　先	フリガナ		
	口座名義		
	金融機関名	銀行・信用金庫・信用組合・労働金庫・農業協同組合	
	店舗名	本店　・　　　　　　	支　店
出張所	種別	普通　・　当座	
	口座番号
（右詰め）								

同意書
　私は、行田市クビアカツヤカミキリ対策事業補助金の交付に係る審査のため、市職員が市税等の納付状況を確認するため、関係機関に対し、調査照会することについて同意します。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名