様式第２号（第３条関係）

化製場等設置許可申請書

年　　月　　日　
行田市長

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名、連絡先

化製場
死亡獣畜取扱場　を設置したいので、化製場等に関
化製場等に関する法律第８条に規定する施設

する法律第３条第１項の規定により、次のとおり申請します。

施設の名称		
施設の所在地		
化製場にあっては、製品及び
取扱原料の種目並びに処理方法		
死亡獣畜取扱場にあっては、死亡
獣畜の解体、埋却又は焼却の区分		
施設（埋却を行う獣畜取扱場にあっては、その区域）の構造設備の概要		
化製場又は死亡獣畜取扱場の
設置による飲料水汚染の有無		
添付資料　
１　化製場、死亡獣畜取扱場又は化製場等に関する法律第８条に規定する施設の位置、敷地及び面積の確認ができる周囲２００メートルの区域を表示した見取図
２　施設の構造設備の概要を明らかにした平面図及び構造設備の仕様書
３　埋却区域の状況を示した図面
４　建物又は敷地が他人の所有に係るものであるときは、その承諾書
５　隣地所有者及び居住者の同意書
６　その他市長が必要と認めた書類