様式第６号（第１４条関係）

（表）

墓地等経営（変更）許可申請書
年　　月　　日　

　行田市長

申請者	主たる事務所の所在地	　	
	名称		
	代表者氏名	　　　　　　　　　	
	電話番号		

　墓地等の経営（変更）に係る許可を受けたいので、行田市墓地等の経営の許可等に関する条例第１４条第１項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
墓地等の名称	　	
墓地等の所在地	　	
工事着手予定日	年　　月　　日	
工事完了予定日	年　　月　　日	
市長と協議を行った日	年　　月　　日	
説明会開催日	年　　月　　日	
関係住民等と協議を行った日	年　　月　　日	
事務処理欄（この欄は、記入しないでください。）	

（裏）

新設又は変更に係る施設の概要	敷地面積	m２　　　　　　　　　　　　	
	建築面積	納骨堂
m２　	火葬場
m２　	管理棟
m２　	
	延べ床面積	納骨堂
m２　	火葬場
m２　	管理棟
m２　	
	階数	地上　　　　階／地下　　　　階	
	墓地	区画数	区画	
		駐車台数	台	
		緑地率	％（緑地面積／敷地面積×１００）	
		土葬の有無	有・無	
	納骨堂	壇数	壇・体	
		駐車台数	台	
既存の施設の概要(変更の場合のみ記入)	敷地面積	m２　　　　　　　　　　　　	
	建築面積	納骨堂
m２　	火葬場
m２　	管理棟
m２　	
	延べ床面積	納骨堂
m２　	火葬場
m２　	管理棟
m２　	
	階数	地上　　　　階／地下　　　　階	
	墓地	区画数	区画	
		駐車台数	台	
		緑地率	％（緑地面積／敷地面積×１００）	
		土葬の有無	有　　　・　　　無	
	納骨堂	壇数	壇　　　・　　　体	
		駐車台数	台	

添付書類
　１　行田市墓地等の経営の許可等に関する条例第９条第２項に掲げる書類（変更許可に係る場合にあっては、同項に掲げる書類のうち市長が指定するもの）
　２　申請者が地方公共団体である場合にあっては、墓地等の設置に係る議会の議決書の写し
　３　その他市長が必要と認める書類