様式第１０号（第１６条関係）

墓地等工事着手届

年　　月　　日　

　行田市長

申請者	主たる事務所の所在地	　	
	名称		
	代表者氏名	　　　　　　　　　	
	電話番号		

　墓地等の設置等に係る工事に着手するので、行田市墓地等の経営の許可等に関する条例第１７条の規定により、次のとおり届け出ます。
許可日	年　　月　　日	
許可番号	第　　　　　号	
墓地等の名称		
墓地等の所在地		
工事着手予定日	年　　月　　日	
工事完了予定日	年　　月　　日	
工事施工業者の住所及び名称